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小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
导读：补中益气汤中的柴胡、升麻能够删去吗？它尚有哪些用法？看看李聪甫教师的阅历吧！补中益气汤由黄芪、人参、炙甘草、当归身、白术、陈皮、柴胡、升麻构成。东垣立方，原为脾胃始得之证集结展此刻肺，见气高而喘，身热而烦，皮肤不任风寒而生寒热等症，坊镳外感而实非外感。朱丹溪尝用补中益气汤加表药一二味，以治虚人外感，以为“脾胃一虚，肺气先绝”。病机要紧反响为，脾胃亏弱，营气不升，谷气卑鄙，下焦阴火反上乘阳位；脾胃受损，阴火上干，助心火之上灼，犯脾土而刑金。肺气先伤，卫外不固，以是症似外感。东垣制补中益气汤，因而甘温“补个中而升其阳”，益肺气而固腠理。因而可知，补中益气汤不只是治劳倦内伤的代表方，并且虚人外感亦可用。方意重在“甘温除热”，而“甘寒泻火”则很难呈现，但“加减法”中罕用麦冬、生地黄等味，这对我很有启示。自东垣此后，向来医家关于补中益气汤的议论毁誉各半，意见集结在对升麻、柴胡二味的选择上。我以为，劳倦内伤之证，展现有“脉浮大虚缓，皮肤不任风寒而生寒热”的特点，因脾胃中精力下陷，阴火能力激昂。“火与精力不两立”，要紧题目是精力不够，不同于丹溪所谓“肾阴亏弱，相火妄动”，脉来细数，骨蒸冷汗之证。进而悟出，补中益气汤中升麻、柴胡二味在内伤诸证使用中，能够化裁尽变，调解去取。兹例举数则足以解说。01保护益气汤补中益气汤之升麻、柴胡，易桂枝、芍药。用于脾胃亏弱，不能顾护营卫。“脾为营之本，胃为卫之源”，胃弱脾虚，失于纳运，水谷之资，难以化生精微。营气虚而生寒热，卫气疏而见自汗，补中益气汤去升麻、柴胡，配桂枝、白芍以和畅营卫，调达内外，故名保护益气汤。病例一杨某某，男，50岁。夏月感寒，发烧，自汗出，恶风寒，头痛骨酸，咳嗽胸满，少气疲倦，食少便溏，暑月身着厚棉犹觉畏冷，不敢敞开窗户已正月余。察舌淡，苔薄白腻，脉象虚缓，面孔萎悴。显然脾肺气虚，卫阳不够之象。法宜甘温益气，甘辛强卫，保护益气汤加熟附子、淡生姜、大红枣，连服达二十剂而病愈。02生津益气汤补中益气汤之升麻、柴胡，易麦冬、五味子。用于精力不够，阴火灼肺，少气心烦，口渴咽干，小便短赤。多由饮食、劳倦所伤，以致脾胃受损，阴火上攻，干心灼肺，耗费精力与津液。气阴被伤，肺失治节，于是小便短赤。对此，应以益精力为主，辅以降阴火，补土生金，增益化源。肺气清肃，阴火下潜，诸症乃除，故名生津益气汤。病例二高某某，男，2岁。赤子巩膜发青，唇焦，齿龈及上腭起黄泡，口流涎唾，潮热咳嗽，喉中痰鸣，胃纳差，烦躁担心，大便燥结，小便短涩，两个月来委靡不振。诊视指纹晦涩不显。此因脾胃久伤，阴火戕害精力，脾肺两虚，形成疳热。法当扶益性子，滋润胃阴。脾元复则阴火降，胃阴滋则肺气清。生津益气汤去五味子，加石斛、北沙参、川贝母、鲜枇杷叶，服四剂，热退眠安。但口流涎唾不只，取“甘酸化阴”法，复入五味子清热摄津，调理半月而肥健。03扶阳益气汤补中益气汤之升麻、柴胡，易炮姜、附子。用于脾阳不够，恶寒身倦，少气懒言，肢冷便泻等症。多由中焦精力虚冷，连及脾肾阳衰，水谷精气失于输布，卫阳不够，难以防备外邪，则背寒肢冷；中虚谷气卑鄙，则腹胀飧泄。法当补脾建中为主，分身肾阳，故于补中益气汤中去升麻柴胡之僭越，易附子、干姜之温里，名为扶阳益气汤。病例三彭某某，男，18岁。泄泻月余，昼夜无度，短气浮肿，步履战抖，面孔暗滞，舌干苔白，脉沉弦濡，展现阴乘阳位。来由肾阳不够以温养性子，肾水反足以入侵脾土。法应温肾扶脾，用扶阳益气汤加茯苓、肉蔻、砂仁、官桂、五味子等味，服十剂，泻渐止，诸症平。本例为脾阳虚，“火不生土”，但是，久泻、脾胃气虚，必以致“土不生金”，肺气亏弱，则涌现短气浮肿。故此案脾肾同治，肺胃分身，乃温阳益气之变法。04安神益气汤补中益气汤之升麻、柴胡，易枣仁、茯神。用于心脾俱虚，怔忡失眠，头晕眼花，食欲不兴之证。病人多因饮食、劳倦或情志所伤，情志不遂，肝气郁结，易于横克脾土而累子（心）气，及真心脾更虚，气血平衡，营卫失济。故制安神益气汤疗养脾胃，安养心神。病例四梅某某，男，28岁。素嗜酒，有失眠病史。一日，忽感胸膈痞胀，气上冲咽喉，霎时吐血不只，面色惨白，精力困倦。诊察舌苔淡黄，脉弦大而数。“阳络伤则血上溢”，阳明胃络出血，来自喝酒过分，湿热久蕴，最伤胃络，一旦爆发，挟冲脉之气载血上行。“冲为血海，丽于阳明”而荫于肝，血热妄行无制，涌吐如潮而弗成遏。急当清胃平肝，降冲止血。疏方：生地炭、侧柏炭、白茅根、生赤芍、牡丹皮、枳椇子、雪藕节、山栀炭、清童便，一日两剂，连服二日而血止。因出血过量，心脾失养见脉浮芤，自汗失眠，口干心悸尤甚，改用补益心脾，滋复营血之法。安神益气汤加炙远志、广木香、龙眼肉、淮小麦等，服后，精力渐复，汗止神安。05百般加减方除上述化裁使用外，尚有补中益气汤以升麻、柴胡易黄柏、知母之降火益气汤，以治阴火上乘，心中颊热，面如火燎；易黄连、吴茱萸之清肝益气汤，以治脾虚肝郁，胸膈痞满，噫气吞酸；易丹参、郁金之宣郁益气汤，以治心气不够，胸中压闷，虚烦慨气；易茯苓、半夏之导饮益气汤，以治痰饮胸满，恐慌喘嗽，短气倚息；易金铃子、延胡索之定痛益气汤，以治胃弱气滞，亲信痛楚；易桔梗、枳壳之开膈益气汤，以治肺胃不降，胸膈满闭；易旋覆花、代赭之平逆益气汤，以治胃气逆悖，咽喉堵塞，呃气呕恶，上气奔豚；易槐花、地榆之止血益气汤，以治肠风下血，痔瘘出血。这样等等，数不胜数，皆足以解说东垣学术之博大深奥。这些加减办法，一定在脾胃久虚的病变中，切确把握，伶俐伶俐。注：详细用药请遵医嘱！本文选摘自《李聪甫论金匮》，朱世增主编，上海中医药大学出书社出书，年1月。本