血液透析基础课
透析液、置换液、透析器
一、透析液肾小乐血透室古戎01概述前几期我们介绍了透析相关原理
血液透析的透析、血滤、超滤三大原理学习
本期我们开启装备篇，先来学习透析液。
透析液由A液（酸性液）、B液（碳酸氢盐碱性液）和超纯水在透析机中混合而成，之所以不直接混在一起是因为A液中的钙镁离子遇到碳酸氢盐容易沉积。这里有个记忆窍门，酸性为acid，故A液为酸性液，碳酸氢盐为bicarbonate，故B液为碳酸氢盐液。B液特别容易滋生细菌，一般现配现用。
不同公司的A、B液配方略有不同，费森尤斯透析液配方（稀释到终浓度，不是浓缩液）如下：
金宝透析液配方如下，B液中尚有一部分NaCl。
不管是哪家的配方，终浓度透析液的组分都差不多，且大多数离子浓度是生理性的，但为了纠正高钾和酸中毒，钾离子（一般为2mmol/L）和碳酸氢根（一般27mmol/L)除外。此外，一般透析液还含有少量的醋酸或乳酸盐以保证A液稳定（酸性条件下钙镁不易沉积）。
02离子浓度调节以上只是讲了一般情况，在一些特殊情况下，需要调节离子浓度。
钠离子：钠太高容易引起口干、高血压，钠太低又容易引起抽筋、失衡综合征及血压不稳等。现在不少透析中心采用可变钠透析来减少上述问题的发生，一般采用先高后低的模式。
钾离子：在顽固性高钾、横纹肌溶解或需要频繁输血的患者可考虑进一步降低钾浓度，甚至无钾透析。在反复低钾患者则可考虑升高钾浓度。
钙离子：高钙透析液（1.75mmol/L）可用于低钙且没有甲旁亢的患者。低钙透析液（1.25mmol/L，其实是生理钙）则有助于控制高钙血症及甲旁亢。
其它离子浓度一般不太动。
03水净化水净化流程：自来水滤器（去除颗粒物）软水装置（去除钙镁及多价离子）活性炭吸附桶（去除内毒素、氯、氯胺及有机物）反渗（RO）装置（进一步纯化）超纯水
关于RO多说两句，渗透即水从半透膜渗透压低的一侧向渗透压高的一侧运动，反渗透就是用压力让水反向运动，因半透膜孔径极小，一般分子量的分子便无法通过，从而达到净化水质的目的。
二、置换液肾小乐血透室古戎01概述本节一起学习下置换液。
OnlineHDF置换液比较简单，就是透析液经过机器内部的超滤灭菌处理而成，因此成分和透析液基本是一样的，只是杂质更少，可以直接入血。
02国内CRRT置换液CRRT置换液一般是off-line，也就是另有包装。国内常用的为乳酸盐置换液和碳酸氢盐置换液。碳酸氢盐置换液对肝脏（乳酸需经肝脏代谢为碳酸氢根）和心血管更加友好，是重症患者CRRT的优选。
国内常用的CRRT置换液成分上与OnlineHDF置换液的一大区别是含有较高浓度的糖（8～10mmol/L）。不禁要问，这种浓度的糖对能量管理有影响吗？我们来算一算：
假设病人平均血糖为8mmol/L，一天置换48L，置换液糖浓度为10mmol/L，总热量算下来仅有69.1大卡。
CRRT置换液里糖带来的热量基本可以忽略。
碳酸氢盐置换液配方：国内常用青山利康的酸性置换液，另需自备5%碳酸氢钠（4L原液配ml5%碳酸氢钠）。该配方无钾，如有需要可额外加入氯化钾。
乳酸盐置换液配方：我只找到了石家庄四药的，罗列如下：
碳酸氢盐置换液的离子浓度调节
钾离子：1ml氯化钾升高0.mmol/L钾浓度，对于高钾患者可先无钾置换两袋后加钾置换。
碳酸氢根及钠离子：严重代谢性碱中毒时可将一部分碳酸氢钠替换为10%NaCl。50ml5%碳酸氢钠可改变置换液钠浓度6mmol/L，碳酸氢根浓度7mmol/L。
钙离子：该置换液为含钙透析液，会降低枸橼酸抗凝效率。
03国外CRRT置换液国内置换液的可调性非常好，外国人比较懒，搞了很多名目繁多的成品配方液，价格不菲。
下述内容摘自各家公司年最新产品手册，绝不是打广告，因为你们想买也买不到～
如费森尤斯公司的multiBic系列：碳酸氢盐和酸性液分别贮存在一个联体袋中，只要一卷就能将它们混合。
有多种钾浓度可供选择。
还有Ci-CaPlus系列：为含磷（纠正ICU患者低磷）、无钙配方（枸橼酸抗凝用）。
百特公司也有类似的产品线：普通的含钙配方，无钙配方以及无糖配方等。
同样也是即混即用（readytouse），只是联袋设计不太一样。
三、透析器肾小乐血透室古戎01概述本节我们学习透析器（dialyzer）。
透析器的形态，血滤的时候只用一个出口。
02透析器的膜透析器的膜材料分为纤维素（Cellulose）、改良纤维素膜（Modifiedcellulose）以及合成膜（Synthetic），纤维素膜因可激活补体途径，现已基本不用，目前临床广泛应用的是以醋酸纤维素为代表的改良纤维素膜以及各种以聚开头（poly，如聚砜、聚醚砜等）的合成膜。
合成膜VS改良纤维素膜：一般来讲，合成膜的生物相容性优于改良纤维素膜，溶质清除能力两者差不多，但合成膜的β2m清除能力更强，一般血滤的膜都是合成膜。此外，合成膜还可以做各种有趣的修饰，如包被VE的Excebrane?膜可以减少自由基，结合PEI的AN69ST?膜可以结合肝素，显著减少肝素用量。
03技术参数透析器的常见技术参数
04常见透析器市面上常见透析器型号
我们来实际看下本院常用的费森尤斯公司FX系列透析器（摘自费森公司产品手册），膜材料都一样，为Helixone，是一种聚砜纤维-聚乙烯吡咯烷酮混合物，FX后的数字越大，膜面积越大，透析效率越高。
表中的清除率是不同的血流速（Qb）在透析液流速(Qd)为ml/min的情况下在体外测得的。
用于CRRT的UltrafluxAV系列的技术参数，用的也是合成聚砜膜，筛系数和FX系列差不多，AV后面数字越大，膜面积越大。
AV系列的推荐用法以及推荐血流量。
还有小朋友用的AVPaed系列，膜面积仅0.2m2，嗯，感觉像一根骨头。
参考文献：
1.HandbookofDialysis.5thedition.WoltersKluwer.
2.OxfordHandbookofDialysis.4thedition.OxfordUniversityPress.
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